Livro Terapia Cognitivo-Comportamental para pacientes suicidas

De Amy Wenzel, Gregory K. Brown e Aaron T. Beck

Publicado pela Artmed

Contracapa: "Este livro preenche uma lacuna entre o que se estuda e o que se pratica no tratamento de pacientes suicidas. Por mais de 30 anos, Aaron T. Beck e seus colegas conduzem, na Universidade da Pennsylvania, pesquisas que investigam os fatores de risco apresentados por pacientes com ideação suicida ou por aqueles que já tentaram suicídio e a forma como tratá-los. O resultado desses estudos é um livro que solidifica mais de três décadas de pesquisa básica, clinica e terapêutica, além de fornecer uma ampla revisão da literatura sobre os fatores associados a esse comportamento.

Os autores descrevem seu modelo cognitivo do suicídio, os instrumentos que desenvolveram para acessar constructos clinicamente relevantes, assim como as intervenções cognitivas para indivíduos suicidas. Este livro inclui um protocolo passo a passo para a terapia cognitiva com esses pacientes e estudos de caso que relacionam esses conceitos a vida. São também sugeridos aplicações do protocolo com populações especiais e métodos para a superação de desafios no trabalho com os pacientes."

Veja trechos do Cap. 3 (p. 50-71), que aborda "Um modelo cognitivo dos atos suicidas":

"A terapia cognitiva para pacientes suicidas é baseada em um esquema que incorpora a teoria cognitiva geral, a teoria cognitiva que é especifica para os atos suicidas e os resultados de estudos empíricos projetados para identificar importantes processos cognitivos associados aos atos suicidas. [...] Reconhecemos que a categoria dos 'pacientes suicidas' não é homogênea e que existem muitos fenótipos  diferentes de pacientes  que se engajaram em atos suicidas." (p. 50).

"A premissa central da teoria cognitiva é  que o significado que as pessoas atribuem a um estimulo ambiental particular desempenha um papel fundamental, moldando seu humor subsequente, o que, por sua vez, está associado a suas respostas comportamentais." (p. 51)

Constructos cognitivos relacionados ao suicidio embasados empiricamente

    

Desesperança: Em seu nível mais fundamental, a desesperança é uma cognição; é uma crença de que o futuro é sombrio, que seus problemas nunca se resolverão. [...] O estado de desesperança pode consistir em ideias de que o futuro da pessoa não irá melhorar ('As coisas nunca vão ficar melhores'), o que é indicativo do traço de desesperança, ou então pode consistir em ideias como 'Eu não aguento mais isso', o que é indicativo de intolerabilidade. Com o aumento do nível do estado de desesperança, também aumenta a probabilidade de o indivíduo experimentar uma ideação suicida aguda.

Cognições relacionadas ao suicídio

Impulsividade aumentada: Reconhecemos que a impulsividade disposicional (característica duradoura da pessoa, semelhante a traço de personalidade) não é um fator de vulnerabilidade para todos os pacientes suicidas, pois alguns que tentam o suicídio não são pessoas particularmente impulsivas, e seu ato suicida é cuidadosamente planejado e executado. É possível que a impulsividade disposicional esteja mais relacionada aos atos suicidas que são acompanhados pela percepção de intolerabilidade, ou da vontade de comunicar algo a outros por meio da tentativa, e não à desesperança ou a uma forte intenção de morrer.

Vieses do processamento de informação 

As crenças de um indivíduo influenciam a maneira pela qual ele aborda a informação em seu ambiente. Vieses de processamento de informação tornam provável que indivíduos se focarão em informações negativas, ou desadaptativas, à custa de informações positivas, ou adaptativas, o que reforça cada vez mais as crenças desadaptativas. 

Portanto, propomos que uma tentativa de suicídio ocorrerá quando a interação entre o estado de desesperança, a fixação atencional e a ideação suicida se espiralarem para além do limiar de tolerância de perturbações, do estado de desesperança e da desorientação da pessoa.

Déficits na resolução de problemas

Modelos cognitivos ligando os déficits na resolução de problemas aos atos suicidas sugerem que, em momentos de estrese de vida, os indivíduos suicidas percebem suas situações como intoleráveis e concluem que eles não têm a habilidade de mudá-las, o que leva a um aumento na desesperança e então à ideação suicida.   

Atitudes disfuncionais: Qualquer clínico que trabalhe com pacientes suicidas sabe que eles muitas vezes expressam crenças distorcidas sobre si mesmo, o mundo e o futuro.

Um tipo particular de atitude disfuncional que tem recebido muita atenção na literatura é o perfeccionismo. Indivíduos perfeccionistas são vulneráveis ao fracasso percebido em termos de tudo-ou-nada, ignorando gradações."

O capítulo 6 (p. 112-134) trata da Fase Inicial do tratamento.

"O objetivo primário desse tratamento é reduzir a probabilidade de futuros atos suicidas, o que é obtido ao:

a) adquirir estratégias adaptativas de coping;

b) desenvolver ferramentas cognitivas para identificar razões para viver e promover esperança;

c) melhorar as habilidades de resolução de problemas;

d) aumentar a conexão dos pacientes com suas redes sociais de apoio; e

e) aumentar a conformidade dos pacientes com as intervenções médicas, psiquiátricas, de tratamento de adictos e de serviço social que estão recebendo paralelamente." (p. 112-113)

- Avaliação de fatores de risco (p. 123)

Avaliação dos fatores de proteção: atitudes e crenças psicológicas, como a esperança; razões para viver; desejo de viver; medo da morte, de morrer ou do suicídio; rede social de apoio. "Os pacientes que são casados ou vivem com um membro da família podem ter um risco de suicídio diminuído, especialmente quando eles têm uma responsabilidade com uma criança ou outro membro da família" (p. 126). 

Plano de segurança: "é uma lista escrita de estratégias e recursos priorizados de coping que os pacientes concordam em fazer ou em contatar durante uma crise suicida." (p. 127)

Os componentes básicos do plano de segurança incluem:

a) reconhecer sinais de alerta que precedem as crises suicidas;

Exemplos: Querer ir dormir e não acordar mais; querer se ferir; pensar 'eu não aguento mais isso".

b) identificar estratégias de coping que podem ser utilizadas sem se contatar outras pessoas;  

Exemplos: escutar música; respirar de forma controlada; fazer exercícios ...

c) contatar amigos ou familiares; 

Exemplos: Telefonar para um amigo: Nome - Telefone.

Telefonar para um familiar: Nome- Telefone.

d) contatar profissionais ou estabelecimentos de saúde mental.

Exemplos: Telefonar para meu terapeuta: Telefone .....

Telefonar para o CVV: 141.

Na pág. 130, encontramos uma tabela com exemplos de sinais de alerta que levam a crises suicidas:

Pensamentos automáticos:

• "Eu sou um ninguém"
• "Eu sou um fracasso"
• "Eu não faço diferença"
• Eu não consigo lidar com meus problemas"
• "As coisas não vão melhorar"

Imagens

• Flashbacks

Processos de pensamento

• Ter pensamentos acelerados
• Pensar sobre um montão de problemas

Humor

• Sentir-se realmente deprimido
• Preocupação intensa
• Raiva intensa

Comportamento

• Chorar
• Isolar-se
• Usar drogas/álcool

Transmitindo um senso de esperança: "Ainda que instigar esperança seja um elemento importante de todas as abordagens de psicoterapia, isso é crucial nesta intervenção, pois a desesperança é um fator preditor significativo de suicídio. Mesmo durante a primeira sessão, o terapeuta pode ser capaz de proporcionar aos pacientes algumas habilidades para administrar crises (incluindo essas estratégias no plano de segurança, por exemplo). Ao fazer isso, o terapeuta ajuda o paciente a transformar a visão de que sua situação de vida não vai melhorar e que não existe utilidade em tentar alterá-la, ajudando a ver que 'ter esperanças inteligentemente' é mais funcional do que a desesperança e o desespero, uma vez que tal atitude desencadeia ações e resoluções de problemas adaptativos, em vez de inércia" (p. 133) 

"A fase inicial da terapia cognitiva para pacientes suicidas orienta-os para a abordagem da terapia cognitiva ao focar a recente crise suicida e ao socializá-los no processo da terapia cognitiva (por exemplo, estabelecer uma agenda no começo das sessões). O clínico transmite um senso de esperança para os pacientes de duas maneiras - verbalmente, ao comunicar explicitamente que ele acredita que o paciente pode obter ganhos significativos no tratamento, e não verbalmente, ao modelar uma abordagem sistemática e administrável para lidar com os problemas da vida. O conteúdo das sessões iniciais é voltado para:

a) proporcionar uma descrição do conteúdo e do processo do tratamento, incluindo a obtenção de um consentimento informado;   

b) engajar o paciente no tratamento e abordar quaisquer problemas potenciais que possam interferir no tratamento;

c) avaliar o risco de suicídio;

d) desenvolver um plano de segurança; e

e) transmitir um senso de esperança. (p. 134)