Monografia: "ESPECIFICIDADES DO MANEJO DO LUTO POR SUICÍDIO NA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL"

Neste mês, apresentei meu trabalho de conclusão do curso de especialização em Terapia Cognitivo Comportamental. 
Agora, a monografia está disponível para leitura. 

RESUMO: Este estudo teve por objetivo compreender as possibilidades da aplicação da Terapia Cognitivo Comportamental no luto por suicídio. Dados do Ministério da Saúde apontam que há uma média de doze mil suicídios notificados por ano no Brasil, enquanto estudos sobre o impacto do suicídio referem que existe uma média de seis a doze pessoas afetadas por cada morte autoprovocada. Estes resultados indicam a importância de dedicar maior atenção aos sobreviventes enlutados, que muitas vezes precisarão de psicoterapia como suporte durante o processo de luto. Considerando que no Brasil há pouca literatura específica a respeito do tema, buscou-se investigar a compreensão da abordagem sobre o comportamento suicida, bem como uma revisão acerca das técnicas da TCC para luto e Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT), integrando todos estes conceitos, quando necessário, para o tratamento mais adequado no luto por suicídio. 

Palavras-chave: Suicídio; Luto; Transtorno de Estresse Pós-Traumático; Terapia Cognitivo-Comportamental.

https://www.cetcc.com.br/wp-content/uploads/2019/06/Luciana-Fran%C3%A7a-Cescon.pdf

Livro: Um crime da solidão _____________ Andrew Solomon

Sinopse: Uma seleção inédita de textos do extraordinário autor de O demônio do meio-dia e Longe da árvore, que discutem com sensibilidade e empatia os vários aspectos do suicídio e da depressão.

O demônio do meio-dia foi um livro divisor de águas sobre a depressão. Seu autor, Andrew Solomon, tratou de forma singular e inédita sobre esse mal que afeta milhões de pessoas no mundo, mas que, muitas vezes, ainda não é tratado com a seriedade devida. O suicídio é o extremo a que a doença pode levar, e é muito mais comum do que imaginamos: a cada quarenta segundos, alguém tira a própria vida. 

Nestes artigos que foram reunidos em livro pela primeira vez, numa edição exclusiva para o Brasil, Solomon reflete sobre casos recentes de suicídio de personalidades, como Anthony Bourdain, Robin Williams e Kate Spade, assim como de literatos, entre eles Sylvia Plath e David Foster Wallace, e ainda Virginia Woolf, que "tentou salvar-se pela arte" mas que sofria de um mal clínico intolerável e escolheu a água como um meio de morrer. Com sua narrativa fluida e seu olhar sempre empático, ele relata e analisa uma série de casos de pessoas que acabaram partindo antes da hora".

Quando eu soube que o autor havia lançado um livro sobre suicídio, fiquei muito interessada, pois gostei muito de "O demônio do meio-dia" e de "Longe da árvore". Solomon já havia mencionado no livro anterior sobre a eutanásia de sua mãe e aqui ele traz este evento marcante mais uma vez, bem como outros casos de suicídio (como o de um amigo, Terry) que ele analisa e sobre os quais reflete.

"Terry tinha levado com ele uma agradável névoa de lembranças. Entristecera corações sobre os quais pensava não ter nenhum controle. Se soubesse que tinha, teria se salvado? Saber do efeito de seu suicídio teria bastado para impedi-lo? Se o tivéssemos amado vivo como o amamos morto, ainda estaria vivo? Suas esperanças frustradas significam que a alegria que sentiu nunca foi real? E a alegria que deu aos outros? Teremos que devolvê-la? Será que ela pode sobreviver no mundo sem ele? A morte sempre esteve escrita em você, Terry? Deveríamos ter sabido vê-la?" (p. 24).  

"O fato de alguém ser extremamente feliz não significa que não seja extremamente triste; a extrema felicidade é em geral uma janela para a tristeza, se soubermos olhar por ela" (p. 24). 

Sobre os suicídios de Anthony Bourdain e Kate Spade:
"A frequência com que pessoas altamente talentosas e bem-sucedidas cometem suicídio é aflitiva. Ela nos mostra que uma vida de aplausos não é tão boa quanto se diz e que conseguir mais do que já conseguimos não nos fará mais felizes. Ao mesmo tempo, revela que ninguém está a salvo do suicídio, que as defesas que imaginamos ter, sejam elas quais forem, provavelmente são inadequadas" (p. 37). 

"O suicídio é resultado de desespero, desamparo, da sensação de ser um fardo para os outros. Pode ser alimentado por uma doença mental ou por circunstâncias da vida, mas quase sempre é resultado das duas coisas" (p. 39). 

"No cenário nacional, temos visto uma aceitação do preconceito e da intolerância, e isso afeta o estado de espírito de todos os cidadãos. Meu psicanalista disse que nunca nenhum de seus pacientes discutiu política nacional tão reiteradamente, sessão após sessão, como agora. Existe uma contínua tensão de ansiedade e medo de um lado, e brutalidade de outro. O ódio é deprimente - ser odiado, claro, é deprimente, mas odiar também é. O desgaste da rede de segurança social significa que mais e mais pessoas atingiram um ponto de súbita ruptura, e poucas mensagens de autêntico conforto lhes podem ser oferecidas nestes tempos impiedosos. Vive-se a exaustão pela doença, pelo isolamento, pelo desespero e pela crise existencial" (p. 43). 

"O oposto da depressão não é a felicidade, e sim a vitalidade" (p. 77). 

"São Tomás de Aquino categorizou todas as doenças em doenças do corpo e doenças da alma, e classificou as mentais como doenças da alma. Foi nessa época que um enorme estigma ficou associado à depressão, pois doença da alma era marca do desagrado de Deus, portanto coisa muito vergonhosa" (p. 95-96).

A morte muda tudo

Neste final de semana, apresentei a monografia que fiz sobre o luto por suicídio.

Para finalizar minha apresentação, escolhi um trecho do texto de Terezinha Máximo, sobrevivente enlutada, que compartilho na íntegra aqui:

"A única certeza que temos na vida é a morte que um dia chegará e a morte muda tudo. Não sabemos, quando onde e como, mas ela virá.  E o assunto morte é tratado como tabu em nossa sociedade. Ninguém quer falar sobre isso e não estamos preparados para morrer e tão pouco para perder alguém.

Confesso que fazia parte deste meio que odiava falar sobre morte, papo chato, triste e dolorido. E quando eu me vi frente a frente com a realidade dura e cruel de perder para sempre alguém que eu amo,  senti o quão eu sou vulnerável e que  não sou nada diante de algo tão grande. 

Já havia perdido algumas pessoas queridas em minha vida, tias, avós, avôs, primos, mas a realidade era outra, sofri com essas perdas, sentia saudades, chorava com lembranças, mas nada comparada com o que vivencio com a morte da minha filha, uma dor sem igual que sou incapaz de descrever.

"Não consigo descrever primeiro porque trata-se de uma  filha e segundo que sua morte foi decorrente de suicídio, pois além da dor da perda ter que lidar com a dúvida se haveria ou não a possibilidade de ter evitado ou tentar descobrir  em que parte eu errei na missão de cuidar e proteger é torturante. E só quem passa ou  passou por algo semelhante consegue imaginar o que estou sentindo.

É muito difícil uma mãe ter que enterrar um filho, não é natural, deveria ser o contrário. Quando me tornei  mãe tive  a esperança de criar meus filhos para uma vida plena e feliz, queria ver a  Marina formada, bem empregada, com uma família, qualquer que fosse a forma de família que ela achasse conveniente e a realizasse, que ela viajasse muito como ela sempre desejou, que vivesse  rodeada de amigos, que eu ficaria com meus cabelos branquinhos e cheias de rugas vendo nossas fotografias e rindo de nossas lembranças, mas infelizmente nada disso irá acontecer a morte levou a Marina cedo demais e desfez os meus sonhos e  mudou tudo.

Todos os dias eu sinto falta do olhar dela, do sorriso, da sua voz, das gargalhadas que ela dava e a alegria que ela transmitia. Sinto falta de nossas conversas, do seu perfume,  de seu abraço, dos  nossos cafés, de nossas trocas de experiências, eu contando minhas histórias ela contando as dela, rindo das besteiras e  da minha demora  em acompanhar alguns assuntos.

A morte muda tudo, agora eu não sou a mesma pessoa de antes. Outro dia li que a morte é um buraco e que depois que perdemos alguém querido, passamos a ser carregadores de ausências.  Sim, passei a viver com um buraco. Não me tornei uma pessoa amarga, mas passei  a ver o  mundo de uma forma diferente, de repente tudo ficou cinza, não há mais cor, parece que fiquei na escuridão.

Mas estou aprendendo que  o tempo do luto cada um tem o seu e o luto por  suicídio é mais complicado e  ele deve e precisa ser vivenciado e acolhido para que se possa aos poucos encontrar uma nova forma de enxergar as cores e  a luz que outrora se via".

- Terezinha Máximo

https://nomoblidis.com.br/a-morte-muda-tudo/

Dez lições que aprendi ao estudar o comportamento suicida

1.    Existe uma lógica para o comportamento suicida.

As pessoas muitas vezes ficam perplexas com os suicídios, especialmente quando os indivíduos parecem ter tido muito o que viver, como parecia ser o caso de Bourdain e Spade. Minha experiência é que, quando você conhece profundamente as pessoas de forma terapêutica, percebe que, na verdade, o suicídio não é um ato louco e irracional. Pelo contrário, é um ato sobre o qual parecem ser boas razões, pelo menos na época. A chave para entender como isso acontece é perceber que as pessoas têm “estados de self” muito diferentes. Quase todos podem se relacionar com isso em algum grau. Pense em quando você está de ótimo humor. Agora pense em quando você está com um humor ruim e miserável. O próprio eu, o mundo e o futuro parecem muito diferentes, dependendo do humor de cada um.                

                           

2. Comportamento suicida geralmente é motivado a escapar de uma profunda “dor emocional”, que geralmente se origina de uma espiral  depressiva intrapsíquica.

“Psychache” foi um termo criado por Edwin Shneidman para descrever a dor profunda e insuportável que faz com que muitos se envolvam em experiências de comportamento suicida. O que causa essa dor? Normalmente, uma interseção de três coisas: 1) circunstâncias difíceis, resultando em grande estresse ou trauma; 2) um temperamento neurótico ou sensível; e 3) um "narrador" interno que odeia e ataca os sentimentos negativos. Juntos, esses elementos resultam em uma espiral horrível ou um loop depressivo. Por exemplo, a pessoa perde o emprego ou um ente querido. Então eles são inundados com sentimentos negativos que eles primeiro tentam evitar, porque eles odeiam os sentimentos e têm medo de serem dominados por eles, e ficam envergonhados ou envergonhados por eles (escondendo-os dos outros). Então, eles tentam persuadir-se e persuadir-se a fazer qualquer coisa que lhes permita não sentir os sentimentos. Mas eventualmente os sentimentos pressionam sua psique, que é experimentada como intolerável. Essa narração de que os sentimentos são horríveis e intoleráveis ​​apenas alimenta os sentimentos negativos, elevando-os e criando um círculo deprimente e depressivo para baixo em um inferno particular.

3. Existem “modos” suicidas que ativam uma “tríade negativa” central.

Embora não seja uma característica bem conhecida de sua teoria cognitiva, Beck caracterizou os diferentes estados de self que descrevi acima em termos de “modos”. Um modo era uma mentalidade particular que incluía metas, esquemas perceptuais, esquemas emocionais e roteiros narrativos. . Estes podem estar latentes a maior parte do tempo e, em seguida, são ativados por um acionador. Muitas pessoas que vi seriam “boas”, ou pelo menos não suicidas, a maior parte do tempo. E então um estressor iria bater, e o modo se tornaria ativado. Enquanto em um modo suicida, eles exibem o que eu vim a chamar de “fundamentalismo de tríades negativas”. A tríade negativa foi o termo de Beck para pensamentos negativos sobre o self, o mundo e o futuro. O que quero dizer com o fundamentalismo tríade negativo é que as pessoas no modo suicida teriam crenças negativas rígidas e absolutas nesses domínios que não teriam em outras ocasiões.

4. Os modos suicidas resultam em “ocultadores”; as pessoas suicidas muitas vezes só podem ver a dor do presente.

O modo suicida é um lugar emocional intenso e brutal. Quando os indivíduos são sobrecarregados pela psique, a única coisa direta e real é a própria dor. O futuro é difuso e escuro. As únicas lembranças de que eles têm acesso imediato são outras vezes em que estavam no modo, e assim isso se torna seu mundo no total. Por causa disso, as pessoas não são boas solucionadoras de problemas e não pensam de maneira flexível ou adaptativa quando estão neste lugar. Em vez disso, são muitas vezes rígidos e absolutos em seu pensamento sobre a dor, e a única solução que parece clara é escapar pelo suicídio.

5. Isolamento, vergonha e uma divisão público-privada estão frequentemente presentes. A dor não é apenas intolerável, mas também é experimentada secundariamente como vergonhosa. Para complicar o problema, normalmente as pessoas que têm feridas profundas que resultam em psique também são solitárias e isoladas e não têm o tipo de relacionamentos íntimos, seguros e íntimos que permitem que esses tipos de sentimentos sejam processados. Então, sentindo vergonha e isolado para começar, e aterrorizados por sobrecarregar os outros e serem julgados como “loucos”, “fracos” ou “tóxicos”, eles escondem sua dor dos outros. Isto é agravado pelo fato de que a dor experiencial central é geralmente, em sua raiz, alguma forma de baixo valor relacional - isto é, não se sentir conhecido e valorizado por si mesmo ou por outros importantes de uma maneira nutritiva. Tudo isso significa que muitas pessoas que lidam com a escuridão suicida “dividem” sua dor particular de sua aparência pública e exterior, e apenas se sentem mais isoladas ou alienadas ao fazê-lo. Esse sentimento persistirá mesmo que, de uma perspectiva objetiva e externa, o indivíduo pareça ser valorizado.

 Portanto, há uma lógica a ser seguida. Agora, vamos voltar às cinco principais lições que aprendi sobre tratamento para reduzir o comportamento suicida.

6. O comportamento suicida pode ser direcionado diretamente.

Em contraste direto com o apelo de 2013 do diretor do NIMH, Thomas Insel, de pensar em problemas psiquiátricos como doenças cerebrais, consideramos o comportamento suicida como um comportamento mental que era mal-adaptativo. Isto é, embora fosse obviamente profundamente problemático, havia, de fato, uma lógica baseada nos processos psicossociais razoavelmente padronizados descritos acima. Claro, sabíamos que os estados depressivos mudavam a função cerebral. Mas também adormece e se apaixona - claramente, essas doenças não são do cérebro; eles simplesmente representam a lógica do cérebro como um sistema de investimento comportamental. Sob essa luz, os deslocamentos depressivos foram concebidos como estados de paralisação psicossocial, que emergiram porque o indivíduo percebeu sua situação como sem esperança e eles mesmos como desamparados e foram apanhados em viciosos laços intrapsíquicos. A chave era entender a lógica psicológica e ajustar os padrões comportamentais e contingências de acordo. Dito isto, nós certamente às vezes encorajamos as pessoas a tomarem medicamentos antidepressivos, uma vez que estes demonstraram reduzir os sintomas depressivos. Mas eles não curam uma doença cerebral depressiva, ao contrário, evitam sentimentos negativos intensos. (Nota: Eu considero Bipolar I e Esquizofrenia como justificadamente conceituadas como doenças mentais.)

7. O tratamento requer presença e envolvimento por parte do terapeuta.

Como terapeutas, precisávamos entrar no espaço do indivíduo. Tivemos que entrar em contato com a sensação sentida de isolamento e desespero, e precisávamos testemunhar sua dor de uma maneira autêntica e empática. Os pacientes precisavam saber que estavam profundamente unidos por outro ser humano que podia ver e se importar com a dor. O aconselhamento superficial sem profunda empatia era geralmente inútil e prontamente descartado. Isso faz sentido, já que o sentimento dos pacientes é que ninguém consegue entender sua dor. (A propósito, isso pode ser brutal e duro com os terapeutas. Eu ainda experimento o que pode ser chamado de "trauma vicário" de entrar no mundo de muitas pessoas feridas e desesperadas, que muitas vezes, muito compreensivelmente, não vêem saída.)

8. . Uma compreensão compartilhada tanto do comportamento suicida quanto da situação em que a pessoa está é fundamental.

Aprendi que as chaves para iniciar um tratamento eficaz eram uma avaliação minuciosa com foco na compreensão da lógica do comportamento suicida que era compartilhado com o paciente. Se, como era frequentemente o caso, o comportamento suicida era uma solução para escapar da psique, bem, então precisávamos entender de onde isso veio em detalhes ricos. O paciente era o especialista nos detalhes de sua história e nos principais momentos de sua história que definiam essa dor. Eu era o especialista nos domínios de sua psique e no ciclo de feedback entre sentimentos e narração e isolamento social, e como sua história pode estar impactando-os hoje. Juntos, construiríamos uma imagem clara de ambos e da função do comportamento suicida.

9. As pessoas podem elevar o embasamento do sofrimento aprendendo estratégias para causar um curto-circuito no circuito depressivo.

Buda percebeu há 2500 anos que o sofrimento era uma função da dor, juntamente com uma atitude de resistência e um desejo de evitar ou escapar. O ódio da dor e, em seguida, o ódio do ego por não ser capaz de lidar com a dor e, em seguida, o ódio de não ser capaz de escapar da dor leva o indivíduo para o abismo do inferno. Embora não possamos controlar nossos sentimentos diretamente, podemos, com treinamento, aprender a controlar nossas reações aos sentimentos. Podemos aprender a estar presentes, podemos aprender a alcançar, podemos aprender a tolerar a aflição, podemos aprender a falar de forma diferente para nós mesmos, podemos aprender a falar de forma diferente para os outros. Todas essas coisas podem causar um curto-circuito no circuito depressivo e, como diríamos, colocar um “porão” na miséria que poderíamos aprender a levantar. Note que essa metáfora significa que as pessoas ainda terão um porão de dor e ainda assim se encontrarão lidando com uma dor profunda por algum tempo. A dor psíquica não é eliminada - de fato, a dor psíquica, como a dor física, é uma parte inevitável da vida, especialmente para aqueles que são ricos em traços de neuroticismo com longas histórias de depressão. Mas, com treinamento e estratégias e técnicas eficazes que são praticadas, elas podem ser contidas e reduzidas.

10. Aceitação, integração e conexão são fundamentais para a cura a longo prazo.

Embora eu não tivesse a linguagem para isso na época, eu essencialmente fui guiado em meu trabalho com as tentativas de suicídio pelo que agora chamo de princípios do CALM MO. Ou seja, encontrei indivíduos que tinham psiques fragmentadas, cujo narrador e estratégias de enfrentamento eram geralmente orientados para escapar, evitar e esconder dos outros. Isso os deixou vacilando entre agir como se tudo estivesse bem e mergulhar em ataques profundos de desespero. O que era necessário era uma abordagem diferente. Precisávamos ajudar o indivíduo a desenvolver uma perspectiva de observador meta-narrativa (ou meta-cognitiva) (o MO) que pudesse começar a ver todas as partes do humor e estados de self do indivíduo. E precisamos tentar integrar e conectar essas partes, para que elas não sejam tão disparatadas e fragmentadas. E precisávamos conectar o indivíduo com outras pessoas que poderiam ajudar a processar os sentimentos de solidão, isolamento e vergonha.

Três outras descobertas principais

Aqui estão outras lições importantes:

- A população de pessoas que tentaram o suicídio tinha perfis de sintomas muito mais intensos em 2000 do que nos anos 1970, e era muito mais provável que fizessem tentativas subsequentes.

- Uma história de múltiplas tentativas de suicídio é um marcador importante para a psicopatologia e as tentativas subsequentes. É um marcador muito mais fácil e melhor do que um diagnóstico de transtorno de personalidade borderline.

- Os problemas enfrentados pelas pessoas que entraram no estudo eram generalizados e o DSM Diagnostic System não estava à altura da tarefa.

O comportamento suicida é subfinanciado e não é discutido o suficiente. Se as tragédias recentes aumentarem de forma produtiva as nossas discussões sobre este tema difícil, então pelo menos estas perdas trágicas podem resultar em algumas consequências positivas para os outros que estão sofrendo.

Texto original em: https://www.psychologytoday.com/ca/blog/theory-knowledge/201806/10-lessons-i-learned-studying-suicidal-behavior

Camus, em uma frase citada em 09 a cada 10 textos sobre suicídio, disse que este era o único problema filosófico verdadeiramente sério. Fernando Rey Puentes fez uma coletânea com textos filosóficos com argumentos contra e a favor da morte autoprovocada. 

« [...] mais importante que analisar simplesmente a relevância estatística desse fenômeno, é necessário considerar com a seriedade e o cuidado devidos os indivíduos concretos, homens e mulheres, jovens e velhos que tiraram, tiram ou tentam tirar suas vidas, bem como seus familiares e amigos que diante desse fato ficam perplexos e seriamente abalados » (p. 12). 

« Sócrates afirma que ‘os homens estão em uma espécie de prisão e que não devem nem se liberar nem se evadir da mesma » (p. 18). 

Para Sêneca, “querer viver a qualquer custo somente para suportar a dor seria, aos seus olhos, tão estúpido quanto seria sinal de fraqueza e covardia querer fugir da dor. Apenas no caso em que essa enfermidade impossibilitasse a alguém o uso correto de sua razão, só aí efetivamente se poderia deliberar morrer » (p. 25). 

« Esse ato é julgado pecaminoso por Tomás de Aquino, pois por meio dele atente-se de modo injusto contra si mesmo, contra a sociedade e contra Deus » (p. 30). 

« O suicida tampouco pode prejudicar a sociedade, de acordo com Hume, pois ao resolver deixá-la, ele apenas elimina a possibilidade de poder vir a fazer um bem para ela, mas não chega a prejudicá-la. [...] Por fim, argumenta Hume, o suicídio não pode ser visto como um dano a si mesmo, pois ninguém deixa a vida quando esta vale a pena ser mantida. Logo, ao resolver dela se apartar, o suicida decide que só devemos viver felizes, não infelizes » (p. 35). 

Para Farias Brito, « ao reconhecer a dor como elemento integrante da própria vida [...], a verdadeira resposta dos homens não pode ser meramente a de querer fugir da dor pelo suicídio, mas sim a de suportá-la e, ainda, a de aprender com ela » (p. 39). 

« Refletir sobre o suicídio nos faz pensar na vida, na liberdade e na hierarquia de valores que adotamos em nossa existência » (p. 49).