Vita Alere - Dia Internacional dos Sobreviventes Enlutados por Suicídio 2019

Cartilha: Suicídio: compreender, identificar e intervir

Lançada em novembro do ano passado pela Sociedade Brasileira de Neuropsicologia, este material traz artigos de diferentes autores sobre suicídio.

"Atualmente, entende-se o suicídio como um fenômeno complexo. A suicidalidade engloba os aspectos ideativos e comportamentais de violência auto direcionada com intenções de morte que podem ser fatais ou não. Vários são os fatores que se relacionam à suicidalidade, tais como a dor psicológica, as pressões e estressores externos, auto criticismo e desesperança no futuro, servindo de antecedentes, mantenedores ou mediadores do suicídio" (p. 39).

"O perfeccionismo é um construto psicológico complexo, bem como sua relação com o fenômeno do suicídio, que apenas recentemente tem sido sistematicamente investigada. Mesmo aqueles indivíduos que possuem alto desempenho em seus campos de atuação, quando há mudança das contingências, podem estar em risco, pois pessoas extremamente perfeccionistas só estão satisfeitas quando os eventos de vida sugerem que são perfeitos; quando os eventos de vida mudam e inevitavelmente apontam que estas pessoas não são perfeitas, isso pode se seguir de ideações suicidas. A boa notícia é que o perfeccionismo é uma característica passível de mudança e que para alcançá-la o indivíduo não precisa se encorajado a abrir mão de suas metas, apenas flexibilizá-las" (p. 48).

"Existem poucos artigos sobre ideação suicida em crianças com menos de 8 anos pois é questionável se crianças tão novas conseguem entender o que a morte representa. Whalen e colaboradores (2015) demonstram evidências empíricas de que crianças pequenas possuem um entendimento acerca de morte e até suicídio maior do que esperado. Embora o entendimento de uma criança mais nova sobre morte ou suicídio seja menos complexo do que de uma criança mais velha ou de um adulto, em torno de 4 anos crianças conseguem entender que a morte leva a cessação da habilidade de atuar e é distinguida de dormir. Whalen e colaboradores ainda citam um estudo de Mishara (1999) feito com crianças do primeiro ao quinto ano em que todas, com exceção de três crianças, conseguiram definir e discutir “matar você mesmo”. Todas as crianças que conseguiram definir e discutir sobre esse conceito mencionaram meios viáveis de se fazer isso, seja usando uma faca ou arma. Embora não seja específico para o início da infância, os resultados desse estudo sugerem que crianças entre 6 e 10 anos entendem perfeitamente que um ato intencional de suicídio resultará em morte e compreendem que a morte é permanente e final" (p. 59). 

"[...] ao perder um paciente para o suicídio, os profissionais tendem a experimentar emoções parecidas com as dos familiares sobreviventes, como raiva direcionada ao paciente, a si próprio, à família, à polícia ou à imprensa. Adicionam-se a isso as questões relativas à própria profissão, sentimentos de responsabilidade e culpa, perda de autoestima, dúvidas sobre as habilidades e competências clínicas, medo de ser culpado pelo suicídio e até mesmo da reação dos familiares. Eles podem, inclusive, fantasiar sobre críticas dos colegas e supervisores, ter pensamentos acusatórios de omissão e sentir receio por questões jurídicas relativas à negligência por erro médico" (p. 109). 

http://www.hu.usp.br/wp-content/uploads/sites/406/2018/07/Cartilha-suic%C3%ADdio_final.pdf

Artigo: Autópsia psicológica e psicossocial sobre suicídio de idosos: abordagem metodológica

Maria Cecília Minayo é uma das mais importantes referências em pesquisa e tem estudado o suicídio na população idosa.

Neste trabalho, ela integra esta temática à proposta da autópsia psicológica (existem outros artigos sobre o tema nas palavras-chave do blog). 

Resumo: O artigo analisa a qualidade e a consistência de um roteiro de entrevista semiestruturada, adaptado para o estudo do suicídio de pessoas idosas e apresenta o método das autópsias psicossociais que resultou da aplicação desse instrumento. O objetivo é demonstrar como o uso da entrevista em profundidade e sua forma de organização e análise de dados foram testados e aperfeiçoados por uma rede de pesquisadores de vários centros de pesquisa do Brasil. O método envolveu a aplicação do instrumento em que se socializou um manual de instruções sobre a coleta, sistematização e análise de dados. A metodologia foi aplicada no estudo de 51 casos de idosos que faleceram por suicídio em dez municípios brasileiros, e permitiu a verificação da consistência do instrumento usado e a aplicabilidade do seu método, durante o processo e ao final, por meio de uma avaliação em rede. O roteiro aperfeiçoado e as instruções para replicá-lo e analisá-lo são aqui apresentados. Os resultados apontam o rigor e a credibilidade dessa abordagem metodológica testada e qualificada de um modo interdisciplinar e interinstitucional. 

Palavras-chaves: Autópsia psicológica, Autópsia psicossocial, Suicídio de idosos, Rigor e qualidade de instrumentos de pesquisa

"Originalmente, o objetivo das autópsias psicológicas tem sido colher informações post mortem sobre circunstâncias e contexto do óbito de determinada pessoa, em muitos casos apoiando médicos legistas e ajudando-os a concluir se a causa foi natural, acidental, por suicídio ou homicídio. O método da autópsia psicológica foi proposto por Edwin Schneidman nos Estados Unidos por volta dos anos 1950 como um tipo de estudo retrospectivo que reconstitui o status da saúde física e mental e as circunstanciais sociais das pessoas que se suicidaram, a partir de entrevistas com familiares e informantes próximos às vítimas. A autópsia é realizada como uma reconstrução narrativa. E sua consistência depende da qualidade da informação prestada" (p. 2040). 

"Shneidman, embora denominasse o seu método como ¨autópsia psicológica¨ possuía uma visão integrada sobre as dimensões biológicas, psiquiátricas, históricas e sociológicas e é nesse sentido que aqui se utiliza o termo autópsia psicossocial" (p. 2040).

"Dentre as principais dificuldades que apareceram na aplicação dos instrumentos estão: os tabus e não ditos que envolvem o fenômeno do suicídio e que se apresentam sob a forma de estigma, discriminação e vergonha; lembranças associadas à culpa, raiva ou rancor suscitadas por crônicos conflitos familiares; descontentamentos com a falta de apoio em vida aos idosos por parte de órgãos públicos e de assistência; censuras enunciadas por familiares que não se ocupavam diretamente da pessoa que se suicidou; e medo de contar fatos que poderiam suscitar comprometimento legal como recebimento de seguro, de aposentadoria, ou questões policiais. Tais assuntos demandam manejos delicados e é importante que o pesquisador esteja preparado para enfrentá-los, evitando sempre julgar ou tomar partido" (p. 2049-2050).

"O momento da entrevista, em geral, gerou forte impacto tanto nos entrevistadores quanto nos entrevistados. Ao se defrontar com um ‘outro’ tão sofrido, os investigadores contaram que vivenciaram seus próprios limites e frequentemente provaram sentimentos tumultuados por experiências de sofrimento, dor e morte. [...] E a abertura para ouvir além do que o roteiro de entrevista exigia foi fundamental para que a solidariedade com os familiares ocorresse, para que encaminhamentos aos serviços de apoio fossem feitos e para que mutuamente as pessoas se confortassem. Recomenda-se que o instrumento não venha a se sobrepor à necessidade de acolhimento e que os pesquisadores busquem se apoiar mutuamente, uma vez que ninguém está isento de se desequilibrar emocionalmente frente a histórias tão tristes e comoventes" (p. 2050).

Artigo disponível na íntegra em: https://www.scielosp.org/pdf/csc/2012.v17n8/2039-2052/pt

Transtorno do Comportamento Suicida ________________ DSM-V

Critérios Propostos

A. Nos últimos 24 meses, o indivíduo fez uma tentativa de suicídio.

Nota: Uma tentativa de suicídio é uma seqüência autoiniciada de comportamentos por um indivíduo que, no momento do início, tinha a expectativa de que o conjunto de ações levaria à sua própria morte.

(O “momento do início” é o momento em que ocorreu um comportamento que envolveu a aplicação do método.)

B. O ato não preenche os critérios para autolesão não suicida - isto é, não envolve autolesão direcionada à superfície do corpo realizada para produzir alívio de um estado cognitivo/ sentimento negativo ou para alcançar um estado de humor positivo.

C. O diagnóstico não é aplicado a ideação suicida ou a atos preparatórios.

D. O ato não foi iniciado durante um estado de delirium ou confusão.

E. O ato não foi realizado unicamente por um objetivo político ou religioso.

Especificar se:

Atual: Não mais de 12 meses desde a última tentativa.

Em remissão inicial: 12 a 24 meses desde a última tentativa.

Especificadores

O comportamento suicida é frequentemente categorizado em termos da violência do método.

Geralmente, overdoses com substâncias legais ou ilegais são consideradas não violentas,

enquanto pular de alturas, ferir-se com arma de fogo e outros métodos são considerados

violentos. Outra dimensão para classificação são as conseqüências médicas do comportamento, com as tentativas de alta letalidade sendo definidas como aquelas que requerem hospitalização, além da procura ao setor de emergência. Uma dimensão adicional considerada inclui o grau de planejamento versus impulsividade da tentativa, uma característica que pode ter conseqüências para a evolução médica de uma tentativa de suicídio.

Se o comportamento suicida ocorreu 12 a 24 meses antes da avaliação, a condição é considerada em remissão inicial. Os indivíduos permanecem em maior risco para outras tentativas de suicídio e morte nos 24 meses após uma tentativa de suicídio, e o período de 12 a 24 meses após a ocorrência do comportamento é especificado como "remissão inicial".

Características Diagnósticas

A manifestação essencial do transtorno do comportamento suicida é uma tentativa de suicídio.

Uma tentativa de suicídio é um comportamento que o indivíduo realizou com pelo menos

alguma intenção de morrer. O comportamento pode ou não levar a lesão ou a conseqüências médicas sérias. Vários fatores podem influenciar as conseqüências médicas da tentativa de suicídio, incluindo mau planejamento, falta de conhecimento sobre a letalidade do método escolhido, baixa intencionalidade ou ambivalência ou intervenção casual de outras pessoas depois que o comportamento foi iniciado. Estes não devem ser considerados na atribuição do diagnóstico.

Determinar o grau de intencionalidade pode ser desafiador. Os indivíduos podem não reconhecer a intenção, especialmente em situações em que fazer isso poderia resultar em hospitalização ou causar sofrimento a pessoas amadas. Marcadores de risco incluem grau de planejamento, incluindo a escolha de um momento e lugar para minimizar a chance de salvamento ou interrupção; o estado mental do indivíduo no momento do comportamento, com a agitação aguda sendo especialmente preocupante; alta recente de internação hospitalar; ou descontinuação recente de um estabilizador do humor, como lítio, ou de um antipsicótico, como clozapina, no caso de esquizofrenia. Exemplos de "desencadeantes" ambientais incluem conhecimento recente de um diagnóstico médico potencialmente fatal, como câncer, passar pela perda repentina e inesperada de um parente próximo ou parceiro, perda de emprego ou despejo de casa. Já comportamentos como falar com outras pessoas sobre eventos futuros ou preparar-se para assinar um seguro de vida são indicadores menos confiáveis.

Para que os critérios sejam preenchidos, o indivíduo deve ter tido ao menos uma tentativa

de suicídio. As tentativas de suicídio podem incluir comportamentos em que, após dar início à tentativa de suicídio, o indivíduo mudou de ideia ou alguém interferiu. Por exemplo, uma

pessoa pode ter a intenção de ingerir determinada quantidade de medicamentos ou veneno, mas interromper ou ser impedida por outra pessoa antes de ingerir a quantidade completa. Se o indivíduo é dissuadido por outra pessoa ou muda de ideia antes de iniciar o comportamento, o diagnóstico não deve ser feito. O ato não deve preencher os critérios para autolesão não suicida - isto é, não deve envolver episódios repetidos de automutilação (ao menos cinco vezes nos últimos 12 meses) realizados para produzir alívio de um estado cognitivo/sentimento negativo ou para alcançar um estado de humor positivo. O ato não deve ter sido iniciado durante um estado de delirium ou confusão. Se o indivíduo se intoxicou deliberadamente antes de iniciar o comportamento, para reduzir a ansiedade antecipatória e minimizar a interferência no comportamento pretendido, deve ser feito o diagnóstico.

Desenvolvimento e Curso

O comportamento suicida pode ocorrer em qualquer momento durante a vida, mas é raramente encontrado em crianças com menos de 5 anos. Em crianças pré-púberes, o comportamento com frequência consistirá em um ato (p. ex., sentar em um parapeito) que os pais proibiram devido ao risco de acidente. Aproximadamente 25 a 30% das pessoas que tentam suicídio continuarão a cometer mais tentativas. Existe variabilidade significativa em termos de frequência, método e letalidade das tentativas. Entretanto, isso não é diferente do que é observado em outras doenças, como o transtorno depressivo maior, no qual a frequência do episódio, seu subtipo e o prejuízo para um determinado episódio podem variar significativamente.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

O comportamento suicida varia na frequência e na forma entre as culturas. As diferenças culturais podem se dever à disponibilidade do método (p. ex., envenenamento com pesticidas em países em desenvolvimento; ferimentos com arma de fogo no sudoeste dos Estados Unidos) ou à presença de síndromes culturalmente específicas (p. ex., ataques de nervios, que em alguns grupos de latinos podem levar a comportamentos que se parecem muito com tentativas de suicídio ou podem facilitar tentativas de suicídio).

Marcadores Diagnósticos

Anormalidades laboratoriais conseqüentes à tentativa de suicídio são frequentemente evidentes. O comportamento suicida que leva a perda sanguínea pode ser acompanhado por anemia, hipotensão ou choque. Overdoses podem ocasionar coma ou obnubilação e anormalidades laboratoriais associadas, tais como desequilíbrio hidreletrolítico.

Conseqüências Funcionais do Transtorno do Comportamento Suicida

Podem ocorrer condições médicas (p. ex., lacerações ou trauma ósseo, instabilidade cardiopulmonar, aspiração de vômito e sufocação, insuficiência hepática conseqüente ao uso de paracetamol) como conseqüência do comportamento suicida.

Comorbidade

O comportamento suicida é visto no contexto de uma variedade de transtornos mentais, mais comumente transtorno bipolar, transtorno depressivo maior, esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo, transtornos de ansiedade (em particular transtorno de pânico associado a conteúdo catastrófico e TEPT associado a flashbacks), transtornos por uso de substâncias (especialmente transtorno por uso de álcool), transtorno da personalidade borderline, transtorno da personalidade antissocial, transtornos alimentares e transtornos de adaptação. Ele é raramente manifestado por indivíduos sem patologia discernível, a menos que seja realizado em função de uma condição médica dolorosa, por razões políticas ou religiosas com a intenção de chamar a atenção para o martírio ou por parceiros em um pacto suicida, situações nas quais ambos são excluídos desse diagnóstico, ou quando os que informam desejam esconder a natureza do comportamento.

- DSM V - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais

 Associação Americana de Psiquiatria, 2014.